Fiche d’inscription

 

 
Afin de gérer votre inscription et vos rubans, chaque Kiwanien se doit de s’inscrire séparément.
   
 Prénom               Nom                
 Plus haut titre reçu                   
   
 Êtes-vous (SVP cochez la(les) case(s))  
   
  Êtes-vous un délégué? (613-727-0107)
  Assistez-vous pour la première fois à un congrès?
  Êtes-vous un membre à vie?
  Avez-vous un Mel Osborne de la Fondation canadienne?
  Êtes-vous inscrit au Tablet of Honor?
  Avez-vous un Hixson de la Fondation du Kiwanis International?
  Avez-vous reçu la reconnaissance Godfrey Dyer de la Fond.Jamaicaine?
  Êtes-vous un PLG?
  Êtes-vous président d’un comité de district?
   
                                Aurez-vous besoin de la traduction simultanée (Anglais ou Français)?
       
 Nom du Club Kiwanis Club du Division #
 Adresse postale
 Ville
 Province Code Postal
 Pays    
 Téléphone résidence Travail
 Courriel    
       
 Conjoint Prénom Nom
Noms des invités additionnels:
(veuillez séparer chaque nom additionnel avec une virgule)
   
 
Conditions spéciales (Physiques ou alimentaires)
  
 Nombre d’enfants      
 Nom     Age           Taille du gilet:
 Nom     Age           Taille du gilet:
 Nom     Age           Taille du gilet:
 Nom     Age           Taille du gilet:
 Taille du gilet Adultes    
     
 Frais d’enregistrement
  Payé
avant le
1er juin		 Payé
avant le
1er août		 Paiement
sur place		 Nombre Total
 Kiwanien $275 $295 $310   $
 Conjoint/Invité $180 $200 $210   $
 Enfants (moins 16 ans) $75 $75 $80   $
 Croisière (Dîner) Carribean–Québec $55 $55 $55   $
 Déjeuner Célébration $10 $10 $10   $
 Grand Total $
 
Information carte de crédit
 Nom sur la carte de crédit  
 VISA    
 Mastercard    
 Numéro de la carte  
  SVP inscrire des chiffres seulement: pas d’espace ou de - . Merci
 Date d’expiration   (MM/YY)  
 

 


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